Header
Nafn *
 Kennitala *
Heimili *
 Póstnúmer, staður *
Heimasími *
 Vinnusími
GSM
 Tölvupóstfang *
Sótt er um *
 Sjúkradagpeninga, Umsókn þarf að fylgja læknisvottorð og vottorð launagreiðanda um greidda veikindadaga s.l. 12 mánuði, launaseðlar sl. 6 mánuði og skattkort. Endurgreiðsla v/sjúkraþjálfun, sjúkranudd og kírópraktors Krabbameinsskoðun Heilsustofnun HNLFÍ Gleraugu Heyrnartæki Tæknifrjóvgun Útfararstyrkur Ættleiðing Heilsurækt
Annað, hvað ?
Á umsækjandi rétt á greiðslu úr sjúkrasjóði hjá öðru stéttarfélagi? *
 Já Nei
Ef já þá hvaða stéttarfélagi
Ráðstöfun: Banki - Hb - Reikningsnúmer: *
- -

Með umsókn þarf að berast stimpluð greiðslukvittun.